各種申請
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当ホームぺージより、知多北部広域連合の各種申請書をダウンロードし、利用していただくことができます。
なお、ご利用にあたっては下記注意事項をご確認のうえご利用ください。
注意事項
アドビ社のAdobe Readerが必要となります。
お持ちでない場合は次のアイコンをクリックしてインストールしてください。
記入要領をよくご確認いただき、不明な点があればお尋ねください。
平成28年1月より介護保険の各種届出にマイナンバー(個人番号)が必要となります。お届の際には、被保険者のマイナンバーカードもしくは通知カードをお持ちください。
介護保険関係
資格
保険料
認定
- 要介護認定・要支援認定申請書(新規)
- 要介護認定・要支援認定申請書(更新)
- 要介護認定・要支援認定区分変更申請書
- サービスの種類指定変更申請書
- 要介護認定・要支援認定申請取下書
- 要介護認定・要支援認定取消申請書
- 主治医意見書作成料請求書
- 要介護認定に関する資料提供申請書
給付
- 居宅(介護予防)サービス計画等作成依頼(変更)届出書
- 介護保険居宅介護(予防)サービス費等支給申請書
- 介護保険居宅介護(予防)住宅改修費事前協議書
- 介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書
- 介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)
- 住宅改修に係る住宅の所有者の承諾書
- 介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書
- 介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)
- 介護保険高額介護(予防)サービス費等支給申請書
- 介護保険負担限度額認定申請書
- 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
- 介護保険利用者負担額減額・免除申請書(災害等特別な事情の方用)
- 介護保険利用者負担額減額・免除理由消滅届(災害等特別な事情の方用)
- 介護保険利用者負担額減免申請書(一定の収入以下の方用)
- 介護保険利用者負担額減免理由消滅届(一定の収入以下の方用)