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主治医意見書作成料請求書

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主治医意見書作成料請求書（82KB）

記入要領

愛知県国民健康保険団体連合会へ主治医意見書作成料を請求される場合にご利用ください。

  • 保険医療機関番号、所在地および名称、開設者氏名をご記入ください。
  • 月ごとにまとめた件数、金額についてそれぞれ総合計をご記入ください。
  • 「介護保険法による主治医意見書作成料請求明細書」をとりまとめ、主治医意見書作成請求書を添付して愛知県国民健康保険団体連合会へ送付してください。
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