要介護認定・要支援認定申請取下書
記入要領
認定申請後に急な入院等により申請を取下げる場合に申請してください。
- 申請者氏名の欄は、被保険者本人以外の人が申請される場合に、その人の氏名と被保険者との関係を記入してください。
- 被保険者の欄は、今回申請される被保険者番号、個人番号、氏名、生年月日、性別、住所、電話番号等を記入してください。
- 取下げの理由の欄は、具体的な理由を記入してください。
- 訪問（施設）調査の欄は、取下げ申請時点で調査が済んでいるか、調査前かを○で囲ってください。
- 主治医意見書作成の欄は、取下げ申請時点での進捗状況を○で囲ってください。