お問い合わせ

介護保険料納付証明書交付申請書

ダウンロード

申請書（75KB）
申請書（16KB）
記入例（79KB）

記入要領

  • 申請者欄には、実際に申請にみえる人の氏名、被保険者との関係、住所・電話番号を記入してください。（被保険者と同じ場合は記入の必要はありません。）
  • 「被保険者番号」欄には、介護保険被保険者証に記載されている被保険者番号を記入してください。
  • 必要な被保険者の人の氏名、住所、電話番号、生年月日、性別を記入してください。

その他

  • 手数料は必要ありません。
  • A5サイズに切断してお使いください。
メニュー
閉じる