介護保険料等口座振込依頼書

記入要領

1. 次のいずれかの方法にて送付してください。

  • 知多北部広域連合へFAX送信する。FAX番号: 052-689-2265
  • 同封の返送用封筒にて返送する。
  • 市町介護保険担当課へ提出。 (東海市福祉・介護保険関係(窓口)・高齢者支援課、大府市高齢障がい支援課、知多市長寿課、東浦町ふくし課)

2. 届出される人の氏名、住所、電話番号を記入してください。(届出者が被保険者本人の場合は、住所・電話番号の欄は記載不要です。)

3. 被保険者について、被保険者番号、氏名、住所、電話番号を記入してください。

4. 口座振込をする金融機関名、支店名、預金種目、口座番号、口座名義人を記入してください。

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