介護保険料等口座振込依頼書
記入要領
1. 次のいずれかの方法にて送付してください。
2. 届出される人の氏名、住所、電話番号を記入してください。(届出者が被保険者本人の場合は、住所・電話番号の欄は記載不要です。)
3. 被保険者について、被保険者番号、氏名、住所、電話番号を記入してください。
4. 口座振込をする金融機関名、支店名、預金種目、口座番号、口座名義人を記入してください。
1. 次のいずれかの方法にて送付してください。
2. 届出される人の氏名、住所、電話番号を記入してください。(届出者が被保険者本人の場合は、住所・電話番号の欄は記載不要です。)
3. 被保険者について、被保険者番号、氏名、住所、電話番号を記入してください。
4. 口座振込をする金融機関名、支店名、預金種目、口座番号、口座名義人を記入してください。