介護保険利用者負担額減免申請書(一定の収入以下の方用)

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記入要領

  • 申請対象となる人の被保険者番号、氏名、住所、電話番号、性別、生年月日、扶養の有無などを記入してください。
  • 世帯員全員の氏名、収入及び預貯金額等を記入してください。
  • 申請者の氏名を記入し、押印してください。
  • 減免額の振り込み先を記入してください。振込先が被保険者でない場合は、委任欄を記入してください。なお、代理人の住所と氏名は振込口座の名義人を記入してください。
  • 裏面の同意書に住所、氏名を記入し、押印してください。

添付書類

世帯全員の預貯金にかかるすべての通帳の写し(通帳表紙(金融機関名、氏名、口座番号、店舗番号等がわかる部分)と金額がわかる部分(申請日から起算して直近2か月分))を添付してください。

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