介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）
記入要領
- 介護保険の被保険者番号、個人番号、氏名、生年月日、性別等を記入してください。
- 購入した福祉用具の種目名及び商品名、製造業社名及び販売事業社名、購入日、負担割合、購入金額、販売事業所名及び介護保険事業所番号を記入してください。
- 申請額は、保険給付対象経費（上限額は10万円です。）を記入してください。
- 購入した福祉用具が必要な理由を記入してください。
- 申請者の住所、氏名、電話番号、続柄を記入してください。
- 受取人（受領委任払い業者登録をしている事業者）の住所、氏名、電話番号、事業所番号を記入してください。
- 添付書類として、領収証（購入品名等が記入してあるもの）、購入した福祉用具のカタログ等が必要です。