介護保険居宅介護（予防）サービス費等支給申請書
記入要領
- 被保険者の氏名、介護保険の被保険者番号、個人番号、氏名、生年月日、性別、住所等を記入してください。
- 申請該当月に介護サービス事業者に支払った金額の合計額を記入してください。
- 負担割合証（給付制限の方は介護保険被保険者証）に記載の負担割合を記入してください。
- 申請理由を記入してください。
- 申請される方の住所、氏名等を記入し、押印してください。（不明な点がある場合、お問い合わせすることがありますので連絡先の電話番号を必ず記入してください）
- 振込先を記入してください。口座が本人名義でない場合、委任欄を記入してください。なお、代理人の住所と氏名は振込口座の名義人を記入してください。
- サービス事業所等が発行する当該月分の領収書及びサービス提供証明書又は居宅介護支援提供証明書を添付してください。