介護保険居宅介護（予防）住宅改修費事前協議書
記入要領
- 介護保険の被保険者番号、個人番号、氏名、電話番号等を記入してください。
- 改修工事をする施工業者名、工事着工予定日を記入してください。
- 住宅改修をする対象に○を記入してください。
- 添付書類として、介護支援専門員等が作成した住宅改修が必要な理由書、改修前・後の状態が確認できる図面及び改修前の写真（撮影日が入ったもの）、見積書等が必要です。
※事前協議で認められた工事内容に変更（部材や設置場所などの変更を含む）が必要な場合は、工事を行う前に必ず当広域連合へご連絡ください。介護保険の支給が認められない場合があります。