居宅（介護予防）サービス計画等作成依頼（変更）届出書
作成における留意事項（必ずご一読ください）
記入要領
- 「居宅」、「介護予防」又は「介護予防ケアマネジメント」、「新規」又は「変更」の区分について、該当する項目に○をつけてください。
- 介護保険の被保険者番号、個人番号、氏名、生年月日、性別を記入してください。
- サービス計画の作成を依頼（変更）した事業者（居宅サービス計画については居宅介護支援事業所、介護予防サービス計画及び介護予防ケアマネジメントについては高齢者相談支援センター）の名称、所在地、事業所番号を記入してください。また、介護予防サービス計画を高齢者相談支援センターから委託を受け居宅介護支援事業所が作成する場合は、委託を受ける居宅介護支援事業所の名称、事業所番号、所在地をあわせて記入してくだださい。
- サービス計画の作成事業所が変更になる場合、その理由と変更年月日を記入してください。
- 小規模多機能型居宅介護支援事業・看護小規模多機能型居宅介護事業所が届出を行う場合、同月中に居宅サービスの利用の有無、利用したサービス名を記入してください。
- 届出日、被保険者の住所、氏名、電話番号を記入してください。情報提供にかかる同意欄も記入してください。
- サービス計画作成等の依頼年月日(変更の場合は変更日）が、届出書の提出日より遡る場合、サービス計画作成の依頼を受けた事業所は、裏面の理由書を記入してください。
添付書類
介護保険被保険者証の原本