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介護保険利用者負担額減額・免除理由消滅届（災害等特別な事情の方用）

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申請書（80KB）
記入例（101KB）

記入要領

  • 届出される人の氏名、住所、電話番号、被保険者との関係、届出日を記入してください。（届出者が被保険者本人の場合は、届出者住所、電話番号は記載不要です。）
  • 消滅届の対象となる方の介護保険の被保険者番号、個人番号、氏名、住所、電話番号、性別、生年月日を記入してください。
  • 消滅理由をなるべく具体的に記入してください。
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