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介護保険利用者負担額減免理由消滅届（一定の収入以下の方用）
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介護保険利用者負担額減免理由消滅届（一定の収入以下の方用）
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申請書（100KB）
記入例（112KB）
記入要領
届出される人の氏名、住所、電話番号、被保険者との関係、届出日を記入してください。（届出者が被保険者本人の場合は、届出者住所、電話番号の欄は記載不要です。）
消滅届の対象となる方の被保険者番号、氏名、住所、電話番号、性別、生年月日を記入してください。
消滅理由をなるべく具体的に記入してください。
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