介護保険利用者負担額減額・免除申請書（災害等特別な事情の方用）

申請対象となる人の介護保険の被保険者番号、個人番号、氏名、住所、電話番号、性別、生年月日、減免申請理由等を記入してください。

減免申請理由を証明する書類（り災証明書等）を添付してください。