要介護認定・要支援認定区分変更申請書
記入要領
現在「要介護○」の認定をお持ちの方で、状態区分の変更する必要が生じた場合に申請してください。
なお、現在「要支援○」の認定をお持ちの方の状態区分の変更申請は「要介護認定・要支援認定申請書(新規)」で申請してください。
申請時には、健康保険証の内容が確認できるように、健康保険証の原本または写し、スマートフォン等で撮影した画像データを窓口でご提示ください。
- 前回の要介護認定の結果等の欄は、被保険者証に記載されている前回の認定結果の内容を記入してください。
- 現在の状況の欄は、申請時に被保険者が生活している場所をチェックしてください。
特別養護老人ホームや老人保健施設に入所している場合には、「介護保険施設入所」をチェックしてください。
医療機関に入院している場合には、「短期入所・医療機関入院等」をチェックしてください。
介護保険施設や医療機関に入所・入院している場合には、施設名も記入してください。- 調査希望場所の欄は、調査を希望される場所をチェックしてください。申請日以降、2週間以内に、認定調査員がお体の状態などを把握するため、ご自宅等に伺います。施設などで調査を希望する場合には、施設名も合わせて記入してください。
調査同席者の欄は、認定調査時に同席していただく人の氏名を記入してください。
被保険者の日々の生活状態、介護状況をお伺いします。 - 主治医の欄は、かかりつけの医療機関名、医師名等をご記入ください。
- 主治医がいない場合(指定医)の欄は、今回の申請時点でどこにも医療機関にかかっていない人が記入する欄です。知多北部広域連合が指定する医療機関から選択していただきます。市町の介護保険担当窓口へお問い合わせください。
- 申請者の欄は、窓口に申請に来た方の氏名等をご記入ください。
- 情報提供同意署名欄は、介護サービス計画作成のため、居宅介護支援事業者や主治医に対して認定調査や主治医意見書に関する内容を提示することに同意する場合には、被保険者本人による自署をしてください。
なお、本人が署名できないため、署名を代筆する場合には、代筆者の氏名も合わせて記入してください。