介護保険高額介護(予防)サービス費等支給申請書

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記入要領

  • 介護保険の被保険者番号、個人番号、氏名、生年月日、性別、住所等を記入してください。
  • 被保険者と同じ世帯の人の氏名、生年月日、性別を記入し、介護保険の被保険者である場合は、その番号も記入してください。
  • 申請日と申請者の住所、氏名、電話番号を記入し、押印してください。
  • 高額介護サービス費の振り込み先を記入してください。振込先が被保険者の口座でない場合は、委任欄を記入してください。なお、代理人の住所と氏名は振込口座の名義人を記入してください。
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