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介護保険高額介護(予防)サービス費等支給申請書
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介護保険高額介護(予防)サービス費等支給申請書
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申請書(209KB)
記入例(391KB)
口座変更届(105KB)
口座変更届見本(197KB)
記入要領
介護保険の被保険者番号、個人番号、氏名、生年月日、性別、住所等を記入してください。
被保険者と同じ世帯の人の氏名、生年月日、性別を記入し、介護保険の被保険者である場合は、その番号も記入してください。
申請日と申請者の住所、氏名、電話番号を記入してください。
高額介護サービス費の振り込み先を記入してください。振込先が被保険者の口座でない場合は、委任欄を記入してください。なお、代理人の住所と氏名は振込口座の名義人を記入してください。
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