介護保険被保険者証等再交付申請書
記入要領
- 被保険者証などを紛失などされた場合に再交付申請するための用紙です。
- 申請者欄には、実際に申請にみえる人の氏名、被保険者との関係、住所・電話番号を記入してください。（被保険者と同じ場合は記入の必要はありません。）
- 被保険者の被保険者番号、個人番号、氏名、住所、電話番号、生年月日、性別を記入してください。
- 再交付を申請する証明書に○を付けてください。
- 申請理由に○を付けてください。
- 第2号被保険者の場合は医療保険者番号、医療保険者名及び医療保険被保険者証記号番号を記入してください。
その他
手数料は必要ありません。