介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)

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記入要領

  • 介護保険の被保険者番号、個人番号、氏名、生年月日、性別、所在地等を記入してください。
  • 改修する住宅の所有者名及び被保険者との続柄を記入してください。
  • 住宅改修の内容について記入してください。
  • 改修業者名、着工日、完成日を記入してください。
  • 入院(所)中に着工した場合は、退院(所)日を記入してください。
  • 負担割合証(給付制限の方は介護保険被保険者証)に記載の負担割合を記入してください。
  • 申請額は、保険給付対象経費(上限額は20万円です。)を記入してください。
  • 申請者の住所、氏名、電話番号、続柄を記入し、押印してください。
  • 受取人(受領委任払い業者登録をしている事業者)の住所、氏名、電話番号、事業所番号を記入し、押印してください。
  • 添付書類として、領収書、改修後の状態が確認できる写真、見積書等が必要です。
  • 改修を行った住宅の所有者が当該被保険者でない場合は、所有者の承諾書も併せて添付してください。(事前協議書に添付済の場合は不要)
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