介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書

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記入要領

  • 介護保険の被保険者番号、個人番号、氏名、生年月日、性別等を記入してください。
  • 購入した福祉用具の種目名及び商品名、製造業社名及び販売事業社名、購入日、負担割合、購入金額、販売事業所名及び介護保険事業所番号を記入してください。
  • 申請額は、保険給付対象経費(上限額は10万円です。)を記入してください。
  • 購入した福祉用具が必要な理由を記入してください。
  • 申請者の住所、氏名、電話番号、続柄を記入してください。
  • 振込先を記入してください。振込先が被保険者の口座でない場合は、委任欄を記入してください。なお、代理人の住所と氏名は振込口座の名義人を記入してください。
  • 添付書類として、領収証(購入品名等が記入してあるもの)、購入した福祉用具のカタログ等が必要です。
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