介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書
令和６年４月１日から、福祉用具販売の種目に次の福祉用具が追加されました。
- スロープ 主に敷居等の小さい段差の解消に使用し、頻繁な持ち運びを要しないものをいい、便宜上設置や撤去、持ち運びができる可搬型のものは除く
- 歩行器 脚部が全て杖先ゴム等の形状となる固定式又は交互式歩行器をいい、車輪・キャスターがついている歩行車は除く
- 歩行補助つえ カナディアン・クラッチ、ロフストランド・クラッチ、プラットホームクラッチ及び多点杖に限る
記入要領
- 介護保険の被保険者番号、個人番号、氏名、生年月日、性別等を記入してください。
- 購入した福祉用具の種目名及び商品名、製造業社名及び販売事業社名、購入日、負担割合、購入金額、販売事業所名及び介護保険事業所番号を記入してください。
- 申請額は、保険給付対象経費（上限額は10万円です。）を記入してください。
- 購入した福祉用具が必要な理由を記入してください。（スロープ、歩行器、歩行補助つえを複数個購入する場合は、複数個必要な理由と個数が分かるように記入してください。）
- 申請者の住所、氏名、電話番号、続柄を記入してください。
- 振込先を記入してください。振込先が被保険者の口座でない場合は、委任欄を記入してください。なお、代理人の住所と氏名は振込口座の名義人を記入してください。
- 添付書類として、領収証（購入品名等が記入してあるもの）、購入した福祉用具のカタログ等が必要です。