サービスの種類指定変更申請書
記入要領
認定結果にサービスの種類が指定されている場合などにその内容の変更をもとめるための申請ができます。
- 申請者氏名の欄は、被保険者本人以外の人が申請される場合に、その人の氏名と被保険者との関係を記入してください。
- 被保険者の欄は、今回申請される被保険者氏名、生年月日、性別、住所、電話番号等を記入してください。
- 現在の要介護状態区分等の欄は、被保険者証に記載されている認定結果の内容を記入してください。
- 新たに指定を受けようとするサービスの種類又は現に受けているサービスの種類記載の削除を求める旨の欄は、具体的な内容や理由を記入してください。
- 種類指定変更理由の欄は、変更をもとめる理由を記入してください。
- 主治医の欄は、かかりつけの医療機関名、医師名、診療科目、直近の受診日、所在地、電話番号を記入してください。
- 医療保険者名、医療保険被保険者証記号番号、特定疾病名の欄は、40歳から64歳の医療保険加入者の人のみ記入してください。