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介護保険料減免理由消滅届

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記入例（189KB）

記入要領

  • 届出される人の氏名、住所、電話番号、被保険者との関係、届出日を記入してください。（届出者が被保険者本人の場合は、者住所・電話番号の欄は記載不要です。）
  • 消滅届の対象となる方の被保険者番号、個人番号、氏名、住所、電話番号、性別、生年月日を記入してください。
  • 消滅理由をなるべく具体的に記入してください。
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