要介護認定・要支援認定取消申請書
記入要領
要介護認定・要支援認定の通知後に認定結果の取消しを希望する場合に申請してください。
- 申請者氏名の欄は、被保険者本人以外の人が申請される場合に、その人の氏名と被保険者との関係を記入してください。
- 被保険者の欄は、今回申請される被保険者の被保険者番号、氏名、生年月日、性別、住所、電話番号等を記入してください。
- 要介護認定の結果等の欄は、被保険者証に記載されている内容を記入してください。
- 取消しを希望する理由の欄は、具体的な理由を記入してください。
注意事項
※認定の取消しは、取消し申請の日からとなります。
※認定の取消し以後においては、要介護認定の申請を再度行うまでの間は介護保険法による給付を受給することができなくなります。