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介護保険被保険者証交付申請書

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申請書（98KB）
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記入例（173KB）

記入要領

  • 第2号被保険者（40歳～64歳）の人が被保険者証の交付申請をするための用紙です。
  • 申請者欄には、実際に申請にみえる人の氏名、被保険者との関係、住所・電話番号を記入してください。（被保険者と同じ場合は記入の必要はありません。）
  • 被保険者の個人番号、氏名、住所、電話番号、生年月日、性別を記入してください。
  • 医療保険者名及び医療保険者証記号番号を記入してください。

その他

手数料は必要ありません。

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