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介護保険被保険者証交付申請書
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介護保険被保険者証交付申請書
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記入要領
第2号被保険者(40歳~64歳)の人が被保険者証の交付申請をするための用紙です。
申請者欄には、実際に申請にみえる人の氏名、被保険者との関係、住所・電話番号を記入してください。(被保険者と同じ場合は記入の必要はありません。)
被保険者の個人番号、氏名、住所、電話番号、生年月日、性別を記入してください。
医療保険者名及び医療保険者証記号番号を記入してください。
その他
手数料は必要ありません。
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