社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書

減免の対象

次の要件のすべてに該当する者、生活保護受給者又は中国残留邦人等支援給付受給者です。

  • 市町村民税非課税世帯に属する者であること。
  • 年間収入が単身世帯で150万円、世帯員が1人増えるごとに50万円を加算した額以下であること。
  • 預貯金等の額が単身世帯で350万円、世帯員が1人増えるごとに100万円を加算した額以下であること。
  • 日常生活に供する資産以外に活用できる資産がないこと。
  • 負担能力のある親族等に扶養されていないこと。
  • 介護保険料を滞納していないこと。

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令和2年(2020年)8月から令和3年(2021年)7月までの分

※申請の際は、上記の書類に加え、次の書類等が必要です。

1. 世帯全員の通帳の写し

  • 通帳は、通帳表紙(金融機関名、氏名、口座番号、店舗番号等がわかる部分)と金額がわかる部分(申請日から起算して直近1年間分)の写しを提出してください。
  • 施設に預けている通帳や定期預金も対象となります。

2. 年金や給与等の源泉徴収票等の写し

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