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介護保険負担限度額認定申請書

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令和5年（2023年）8月から令和6年（2024年）7月までの分
申請書
同意書
申請書記入例
同意書記入例

記入要領

※申請の際は、上記の書類に加え、次の書類等が必要です。

1. 預貯金、有価証券等にかかるすべての通帳等の写しの提出

  • 配偶者（内縁関係を含む。）がいる場合は、本人と配偶者の分が必要です。
  • 通帳は、通帳表紙（金融機関名、氏名、口座番号、店舗番号等がわかる部分）と金額がわかる部分（申請日から起算して直近2か月分）の写しを提出してください。
  • 施設に預けている通帳や定期預金も対象となります。
  • 夫婦で同時申請する場合は、夫婦両方の分の写しをそれぞれの申請書に添付してください。

2. マイナンバー（個人番号）の確認に伴う書類等の提示

  • マイナンバー（個人番号）の確認ができるもの（通知カード等）
  • 窓口に来られる方の写真付き本人確認証（マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等）
  • 窓口に来られない被保険者からの代理権が確認できるもの（委任状、介護保険被保険者証、健康保険証等）

※詳しくはお住まいの市町の介護保険担当窓口にお問い合わせください。

※その他課税されている第4段階の方に対する負担限度額の特例減額措置があります（収入等の条件あり）。詳しくは知多北部広域連合事業課給付係までお問い合わせください。

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