要介護認定に関する資料提供申請書
介護保険資料提供制度
介護保険資料提供制度は、本人と次に掲げる介護サービス（下記リストの1.）の提供に関する契約を締結している事業者等が被保険者の介護サービス計画を作成するために要介護認定等に関する個人情報（下記リストの2.）を必要とする場合に申請に基づき提供するものです。
- 居宅介護支援、介護予防支援、居宅サービス、地域密着型サービス、施設サービス
- 認定調査結果（概況調査・特記事項）、介護認定審査会資料、主治医（指定医）意見書
- 申請時に提供できる最新情報の資料を提供します。申請中で結果が出ていない場合は、原則として前回申請の結果を提供します。
- 要支援1・2の方の申請は包括支援センターから申請をしてください。同一の申請書で請求された場合は、削除して他の方の分を提供します。
記入要領
- 事業所名又は施設名の欄は事業所等の名称を記入してください。
- 代表者名の欄は各事業所等の代表者の氏名を記入してください。印は代表者印又は管理者印を押してください。
- 住所又は所在地、電話番号の欄もそれぞれ記入し、担当者名も記入してください（お問い合わせ先となります。）。
- 事業者等の欄は該当するサービスの番号を○で囲ってください。包括支援センターはイの介護予防支援で申請してください。
- 「要介護認定に関する資料提供者一覧」の事業所又は施設名の欄は「申請書」の事業所等と同じ名称を記入してください。
- 被保険者氏名の欄は申請する対象者の氏名を記入してください。
- 被保険者番号の欄は申請する対象者の被保険者番号を記入してください。
- 提供を求める資料の欄は該当する番号を○で囲ってください。
- 被保険者本人の同意の有無、主治医（指定医）の同意の有無は広域連合で確認しますので記入しないでください。
- 資料の提供は各市・町の介護保険担当窓口で受け取る方法と郵送の2つがあります。郵送の場合は切手を貼った返信用封筒を同封のうえ申請してください。（一人分1.2.3の請求で「定形50g以下」です。）
- 事業所等と本人の関係が当広域連合の保有する居宅サービス事業所登録や給付実績等により確認できない場合は、施設入所契約書の写し等を添えて申請してください。