要介護認定・要支援認定申請書(新規)

記入要領

  • 前回の要介護認定の結果等の欄は、空欄にしてください。
  • 現在の状況の欄は、申請時に被保険者が生活している場所をチェックしてください。
    医療機関に入院している場合には、「短期入所・医療機関入院等」をチェックしてください。その場合、医療機関名を「施設名等」に記入してください。
  • 調査希望場所の欄は、調査を希望される場所をチェックしてください。申請日以降、2週間以内に、認定調査員がお体の状態などを把握するため、ご自宅等に伺います。医療機関などで調査を希望する場合には、医療機関名を「施設名等」に記入してください。
    調査同席者の欄は、認定調査時に同席していただく人の氏名を記入してください。被保険者の日々の生活状態、介護状況をお伺いします。
  • 主治医の欄は、かかりつけの医療機関名、医師名等をご記入ください。
  • 主治医がいない場合(指定医)の欄は、今回の申請時点でどこにも医療機関にかかっていない人が記入する欄です。知多北部広域連合が指定する医療機関から選択していただきます。市町の介護保険担当窓口へお問い合わせください。
  • 申請者の欄は、窓口に申請に来た方の氏名等をご記入ください。
    居宅介護支援事業者や介護保険施設などが代行して申請している場合は、提出代行者の印鑑を押印してください。
  • 医療保険者名、医療保険被保険者証記号番号、特定疾病名の欄は、40歳から64歳の医療保険加入者の人のみ記入してください。
  • 情報提供同意署名欄は、介護サービス計画作成のため、居宅介護支援事業者や主治医に対して認定調査や主治医意見書に関する内容を提示することに同意する場合には、被保険者本人による自署をしてください。
    なお、本人が署名できないため、署名を代筆する場合には、代筆者の氏名も合わせて記入してください。
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