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指定関連様式集

変更届

変更届出書（地域密着型サービス、居宅介護支援）（18KB）
変更届出書（介護予防・日常生活支援総合事業）（25KB）
新旧対照表（15KB)

付表

付表02（認知症対応型通所介護）（33KB）
付表03（小規模多機能型居宅介護）（28KB）
付表04（認知症対応型共同生活介護）（21KB）
付表05（地域密着型特定施設入居者生活介護）（21KB）
付表06（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）（25KB）
付表09（地域密着型通所介護）（32KB）
付表10（居宅介護支援）（26KB）
付表11（介護予防訪問介護相当サービス）（26KB）
付表12（訪問型サービスＡ）（26KB）
付表13（介護予防通所介護相当サービス）（32KB）
付表14（通所型サービスＡ）（32KB）

算定様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（24KB）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型）（54KB）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）（51KB）
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（25KB）
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等一覧表（30KB）

参考様式

（参考様式1-1）勤務一覧表【認知通所,地域密着通所,予防通所,通所Ａ】（87KB）
（参考様式1-2）勤務一覧表【定巡,夜間,小多機,看護小多機,GH,地域密着特定】（49KB）
（参考様式1-3）勤務一覧表【地域密着特養（ユニット型）】（95KB）
（参考様式1-4）勤務一覧表【居宅介護支援,予防訪問,訪問Ａ】（76KB）
（参考様式2）平面図（11KB）
（参考様式3）設備等一覧表（12KB）
（参考様式4）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（11KB）
（参考様式5）誓約書（602KB）
（参考様式6）介護支援専門員の氏名及びその登録番号（11KB）
（参考様式7）居室面積等一覧表（16KB）
（参考様式8）運営推進会議の構成員（14KB）

指定更新

指定更新申請書（地域密着型サービス、居宅介護支援）（22KB）
指定更新申請書（介護予防・日常生活支援総合事業）（26KB）
更新申請書類一覧（02_認知症対応型通所介護）（22KB）
更新申請書類一覧（03_小規模多機能型居宅介護）（22KB）
更新申請書類一覧（04_認知症対応型共同生活介護）（22KB）
更新申請書類一覧（05_地域密着型特定施設入居者生活介護）（22KB）
更新申請書類一覧（06_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）（22KB）
更新申請書類一覧（09_地域密着型通所介護）（21KB）
更新申請書類一覧（10_居宅介護支援）（22KB）

廃止・休止

廃止・休止届出書（地域密着型サービス、居宅介護支援）（19KB）
廃止・休止届出書（介護予防・日常生活支援総合事業）（24KB）
誓約書（14KB）

再開

再開届出書（地域密着型サービス、居宅介護支援）（17KB）
再開届出書（介護予防・日常生活支援総合事業）（24KB）

業務管理体制

届出書（20KB）
変更届出書（18KB）
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