介護保険料減免・徴収猶予申請書（災害等特別な事情の方用）
記入要領
- 減免や徴収猶予の申請対象となる人の被保険者番号、氏名、住所、電話番号、性別、生年月日を記入してください。
- 主たる生計維持者の氏名、住所、電話番号、被保険者との続柄を記入してください。
- 被保険者の被保険者番号、個人番号、氏名、生年月日、性別を記入してください。
- 申請理由をなるべく具体的に詳しく記入してください。
- 申請者の住所、氏名、電話番号、申請日を記入してください。
その他
減免・徴収猶予を申請する理由が確認できる書類を添付してください。